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韓国の臨床症例：呼吸困難患者の鑑別診断のためのNT-proBNP

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韓国の臨床症例：呼吸困難患者の鑑別診断のためのNT-proBNP
Dr Byung-Su Yoo
Dr Byung-Su Yoo Cardiologist/ Professor, Division of Cardiology, Wonju College of Medicine, Yonsei University, Korea
27 October 2021
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70歳男性

主な徴候および症状

 3日前より発熱、咳嗽、 痰および下痢
胸部不快感または息切れ（-）
浮腫（-）
心拡大を伴わない肺炎

既往歴

 COVID-19陽性（3日前）
高血圧（+）

診察

 労作時呼吸困難／発作性夜間呼吸困難（-/-）（PND）
心雑音を伴わない頻拍
両肺野の断続性ラ音

臨床検査結果
検査 値 基準範囲
PO2、血液 65.6 mmHg 83.0～108.0 mmHg
PCO2、血液 31.3 mmHg 32.0～45.0 mmHg
ヘモグロビン（Hb） 11.7 g/dL 13.5～17.0 g/dL
クレアチニン（Cr） 0.76 mg/dL 0.20～1.30 mg/dL
CK-MB 3.58% < 5.0%
hsトロポニンI 80 ng/L 0.00～45.43 ng/L
NT-proBNP 200 pg/mL < 125 pg/mL
Dダイマー 278 ng/mL 0～325 ng/mL

胸部X線（CXR）
 
胸部PA像で両下肺野に肺硬化所見
 		  
 

心電図（ECG）
ECGは正常洞調律で、その他の異常は認められない


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Dr Yoo Clinical Case - 1

What should be done next considering the COVID-19 infection status?

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著者の見解

  • ICON試験では、NT-proBNPが急性心不全の診断に有用なツールで、年齢に依存しない「ルールアウト」カットオフの300 pg/mLで非常に感度が高く、年齢層別化された3つの「ルールイン」カットポイントの450 pg/mL（75歳）で感度および特異度が高かったことが示されています。1

  • 本症例は、臨床情報では診断がつきにくい急性期に、心不全の診断を除外する上でNT-proBNPが有用であることを示しています。 

  • NT-proBNP 125 pg/mLは、非急性期に心不全が疑われる患者のカットオフ値であり、急性期には年齢層別カットオフ値を用います。2

  • COVID-19患者では、しばしばNT-proBNPの有意な上昇が認められます。この所見の重要性は不明であり、診断のための明確な臨床的証拠（臨床徴候や症状など）がない限り、必ずしも心不全の評価や治療が開始されるわけではありません。3

  1. Januzzi, et al, Eur H Jour 2006; 27:330
  2. Mueller C, et al, Eur J Heart Fail. 2019 Jun; 21(6):715-731
  3. Troponin and BNP use in COVID-19, ACC Cardiology Magazine, March 18, 2020 https://www.acc.org/latest-in-cardiology/articles/2020/03/18/15/25/troponin-and-bnp-use-in-covid19
CTL-ProfCho-Case-Study-Oct-Asset-1

38歳女性

主な徴候および症状

 2週間前より労作時呼吸困難
1日前に突然の呼吸困難発現

既往歴

 投薬を伴わない大うつ病
寝たきりの生活

診察

 血圧 132/87 mmHg
心拍数 78 BPM
呼吸数 23/min

臨床検査結果
検査 値 基準範囲
PO2、血液 54.1 mmHg 83.0～108.0
PCO2、血液 23.0 mmHg 32.0～45.0
ヘモグロビン（Hb） 14.6 g/dL 13.5～17.0
クレアチニン（Cr） 0.81 mg/dL 0.20～1.30
CK-MB 0.58 ng/mL < 5.0
トロポニンI 2.50 pg/mL 0.00～45.43
NT-proBNP 389 pg/mL < 125
Dダイマー > 17600 ng/mL 0～325

胸部X線（CXR）
 
胸部AP像で左胸水を認める
 

心電図（ECG）
ECGで洞性頻脈所見
 

肺CT
 
肺CTで両肺動脈幹の血栓性閉塞を認める
  		 
 

経胸壁心エコー（TTE）
 
心エコー検査で、RV拡大およびRA内に可動性血栓を認める  
 
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Dr Yoo Clinical Case - 2

What is the diagnosis of this case?

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著者の見解

  • 急性心不全（AHF）は、NT-proBNP上昇の一般的な原因の1つです。

  • AHFが疑われる患者では、NT-proBNP値が正常範囲内である場合、AHFの診断となる可能性は極めて低いです（閾値：NT-proBNP 300 pg/mL未満） 1

  • NP値の上昇は、様々な心臓および非心臓性の原因にも関連している可能性があるため、AHFの診断を自動的に確定するものではありません。1これに関して、CHF以外でNP値上昇に関連する急性疾患については、腎不全、肺疾患および肺塞栓症、高齢、肝硬変ならびに敗血症があると考えられます。1

  • 心不全が疑われる急性の状況では、AHFの原因（CHAMP：急性冠症候群、高血圧緊急症、不整脈、急性の機械的合併症、肺血栓塞栓症）を考慮する必要があります。2

  • 血漿NT-proBNPは、右室過負荷に至る肺塞栓症症例の大半で上昇します。

  • 血漿NT-proBNP値は右室過負荷の程度を反映し、短期転帰の予測に役立つ可能性があります。

  • 呼吸困難およびナトリウム利尿ペプチド値異常を有する患者の鑑別診断では、急性肺塞栓症を考慮すべきです。

  1. Januzzi et al, Eur H Jour 2006; 27:330
  2. Ponikowski P et al 2016 Eur J Heart Fail 2016; 18:891–975

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