Q1 アジアにおける心不全管理の現在の課題は何ですか？
アジアにおける心不全の課題に関する最初の質問では、医師という観点からだけではなく、他の観点から見ることができます。まず、患者さんから始めましょう。なぜなら、結局のところ、心不全管理において私たちが重要視するのは患者さんだからです。患者さんと介護者の方にとって、慢性疾患としての心不全が非常に大きな負担になるということをまずは理解しなければなりません。慢性疾患の管理だけでなく、社会経済的地位など、その他の多くの影響についても考慮する必要があります。疾患の身体的および精神的負担により、心不全患者の多くは実際に生活を失う可能性があります。最後に、継続して患者さんの治療資金を調達するには、他の外部機関からも多くの支援が必要です。これが患者さんの観点による1つの側面です。もちろん、非常に複雑な慢性疾患であるため、本疾患に対する認識を持つ必要はあるものの、これは患者さんや介護者の方にとって簡単なことではないかもしれません。医師でさえこの病気を熟知してないこともあるため、一般人は言うまでもありません。
次に、医師や医療従事者、あるいは提携している医療者や看護師の観点から見た場合、特にアジアでは、心不全に対する認識の差が大きな問題となります。ご存知のように、循環器内科の分野では、虚血性疾患を伴う心筋梗塞は非常によく知られていますが、専門分野として心不全がでてきたのは、おそらく過去20年間です。この20年間で、心不全の分野では実に多くの知識が発展しました。それは駆出率が低下した心不全だけでなく、駆出率が保たれた心不全においてもです。また、ヒト脳性ナトリウム利尿ペプチド前駆体N端フラグメント (NT-proBNP) や脳性ナトリウム利尿ペプチド (BNP) などの新規バイオマーカーの使用による診断から、心不全の診断のための高度な画像の使用（これには心エコー検査だけでなく、今ではMRIやその他の多くの画像技術があります）およびさまざまな薬剤全てに至るまでです。近年では、心不全に対して使用している薬剤は数多くあります。心不全専門医でないと、実際にはこれらすべてを追うのはかなり難しいと想像できます。特に一次医療の環境にいる方は、知らなければこれらのさまざまな治療すべてを患者さんに提示することはできないため、すべてを把握する必要があります。
もちろん、最後に、アジアの主な課題は医療制度でもあります。心不全が多くの国でますます問題となっているアジアで、この拡大するパンデミックに取り組めるように、優れた強固な医療制度が必要です。したがって、政府、医療制度、省庁、これらすべてが心不全の管理において非常に大きな役割を担います。
Q2 他の心血管疾患管理と心不全管理の主な違いは何ですか？
心不全管理とその他の心血管疾患の主な違いに関する2つ目の質問では、まず心不全とは何かを定義する必要があります。腎不全を例にとると、腎臓専門医が最も恐れているのは何でしょうか？ 糖尿病性腎臓病かその他の腎臓病かにかかわらず、最終的な結果は末期腎不全です。少数の幸運な患者さんは腎移植を受けることもありますが、大半の患者さんは最終的に透析を受けることになります。心不全も同様です。虚血性心疾患、拡張型心筋症、その他の心臓障害にかかわらず、ほとんどの患者さんの終点は心不全です。
当然ながら、適切な治療が行われなければ、末期心不全や、進行性心不全と呼ばれる状態に至る患者さんもいます。まず、心不全は多くの心臓組織に対する傷害の終点です。他の心血管リスク因子あるいは高血圧性心疾患や駆出率が保たれた虚血性心疾患などの疾患と比較して、はるかに進行した疾患です。それだけでなく、心不全は糖尿病、貧血、慢性腎臓病などの多くの併存疾患にも関連していることがわかっているため、より複雑になっています。そのため、管理はさらに難しくなるので、これが主な違いだと考えます。
高齢の患者さんでは、特に駆出率が保たれた心不全が発現する傾向があり、慢性閉塞性肺疾患 (COPD) など他の多くの併存疾患を有する高齢患者に主に影響を及ぼすことがわかっています。彼らは感染症にもかかりやすいため、より困難なものとなります。しかし、現在、多くの優れた戦略があり、併存疾患を有するこれらの患者さんをすべて管理するために多くの手法があります。困難な状況にもかかわらず、この患者集団の管理において十分なケアを行えば、この患者集団で最適な結果が得られると考えます。
Q3 シンガポールにおいてこれらの課題を克服するためのアプローチは何ですか？また、どのような成果が出ていますか？
この質問では、まず私が拠点とするシンガポールの現地環境に焦点を当てます。第一に、私たちには、心不全は非常に重要な慢性疾患であるという認識があります。シンガポールでは人口の高齢化に伴い心不全患者が増加、それも駆出率が低下した心不全だけでなく、駆出率が保たれた心不全患者の数も増加しているようです。例えば、私たちの地域の研究によると、私が拠点としているシンガポール国立心臓センターのような循環器部門の現場では、駆出率が保たれた心不全患者は約20%超であることが示されています。しかし、より高齢の患者さんを診察する傾向にある内科など、他の医療部門に移動すると、心不全患者のうち駆出率が保たれた心不全 (HFpEF) の割合は40～50%に上昇します。人口の高齢化に伴い、こうした状況は悪化すると考えます。
したがって、シンガポールでは多くの注意が向けられており、私たちは実際に、数名の心不全専門医が率いる全国レベルと省庁レベルのワークグループを結成しました。集学的チームやコーディネーターグループと共に、一次医療と協力していくつかの戦略を策定し、どのように三次医療から一次医療へのケアの関連付けができるか検討しています。診断から治療、また心臓リハビリテーションなどの非薬物治療により、大多数の患者さんでこの疾患の進行に対処したり、少なくとも進行を遅らせたいと考えています。
同時に、2016年にシンガポール心不全学会が設立されるなど、他の取り組みもあります。この学会の目的は、医師だけでなく、介護者や一般の方の間でも心不全について理解を深めることにあります。私たちは、シンガポール心臓財団やシンガポール心臓学会など他の組織と非常に密接に連携して、医師にウェビナーを提供し、若手医師にトレーニングを提供し、同時に、一般市民に公開フォーラムを開催することにより、意識を高めています。一部の患者さんやその介護者の方は、心不全患者に対するこれらの戦略の一部の治療に関心を持ってくれるかもしれません。
病院の現場について述べると、現在シンガポールの病院の大半で心不全チームが設置されています。実際、国立心臓センターのような特定の場所では心不全チームがかなり成長しており、進行性心不全患者専用の心不全クリニックがあります。シンガポールでは、より重症な患者さん向けの左心室補助人工心臓移植も利用可能です。シンガポールでは幸いにも、テクノロジーが広く使用されているため、多くの撮像技術を利用できます。診断に関しては、大半の病院は、もし私が間違っていなければ、NT-proBNPなどのバイオマーカーを患者さんの管理、診断、予後予測に役立てられているようです。
もちろん、ここシンガポールでは健康科学庁 (HSA) が迅速に対応することも幸運と考えます。これらの最新の治療法、心不全治療薬のほとんどは、アジアの他の多くの国々より早く手に入れることができます。通常、ランドマークとなる治験がリリースされると、FDAが承認し、まもなくHSAが承認します。そのため、私たちの患者さんは、ランドマークとなる治験がリリースされてから、心不全に対する最新の治療を入手したり、利用したりするまで数年間待つ必要がありません。
Q4 これらの課題に取り組むアジア内の国間協力とその成果について教えてください？
アジアでは大きな課題の1つとして、大きな組織や学会がないということが挙げられます。アメリカと異なり、アメリカのすべての州はACCHA組織に所属しており、ヨーロッパではすべての欧州諸国が欧州心臓病学会 (ESC) の元で統一化されています。しかしアジアでは、長年にわたって各国が独自のガイドラインとイニシアチブを行っており、一部の国では心不全の治療がより進んでおり、一部の国ではやや遅れています。また、心不全への注目度もすべての国で同じではありません。他の地域の学会と比べて、心不全に重点が置かれる場合もあります。
うれしいことに、この2～3年で、アジア太平洋地域では多くのコラボレーションがありました。そのような組織の1つがアジア太平洋心臓病学会 (APSC) であり、多くのウェビナーを開催し、多くの加盟国に情報が開示されています。中国を含む少数の国を除いて、アジア太平洋地域のほとんどの国はこのAPSCに属します。APSCのウェビナーは、この地域のすべての医師、すべての参加者がアクセス可能であり、過去数年間で心不全の重要なトピックが網羅されています。例えば、駆出率が低下した心不全 (HFrEF)、HFpEFのトピック、診断、医療機器による治療、心不全に対する最新の薬剤について話します。これは非常に重要な取り組みの1つです。
同時に、現在は、より多くのコンセンサス・ステートメントがあります。心不全のガイドラインがあるESCやACCHAとは違って、ここアジア太平洋地域では統一のガイドラインはありませんが、シンガポールでは独自のガイドラインがあります。マレーシア、フィリピンなどアジア諸国でもそれぞれに独自のガイドラインがあります。私たちは今、アジア特有の問題に対処するために、アジア太平洋地域のためのコンセンサス・ステートメントを作成しようと懸命に努めています。例えば、アジア人の医師からは、アジア人の患者さんは体格が小さく、血圧が低く、北米や欧州など海外で実践される高用量の薬剤を服用できないと不満の声をよく聞きます。低用量の糖尿病治療薬の扱いについてどのように取り組むかは、この地域の心不全患者において非常に顕著な特徴であり、この地域に特有の問題です。これらのコンセンサス・ステートメントはすべて、循環器専門医だけでなく、どの医師にとっても指針となります。例えば、すべての国に心不全専門医がいるわけではないため、老年病専門医、内科医、またはかかりつけ医などが心不全の管理に関与します。一部の国では、心不全を専門外とする医師が心不全の管理を行う場合があります。これらのコンセンサス・ステートメントはすべて、医師に多くの洞察を与え、患者さんの管理に役立ちます。APSCも多くのイニシアチブを取っています。糖尿病のコンセンサス・ステートメントをこれまで出しており、心不全の一部についても触れています。喜ばしいことに、APSCは、2022年に、この地域における心不全の治療に関するコンセンサス・ステートメントも発表します。
言うまでもなく、APSCは多くの組織や学会の1つに過ぎません。また、私たちにはASEAN Federation of Cardiologyやその他の多くの組織もあります。例えば、香港は心不全の診療を改善するために心不全学会を最近設立し、実は私が香港心不全学会の国際顧問を務めています。シンガポール心不全学会が香港心不全学会と協力しているため、これもコラボレーションの一形態であり、このように多くの例を挙げてお伝えすることができます。
さらに良いことに、現在、この地域内で連携が進んでいるだけでなく、アジアという地域そのものが他の地域と協力していることです。もう1つの例はESCアジアです。年末には、欧州のトップエキスパートが、COVID-19の影響によりバーチャルで参加し、循環器学のあらゆる面に関して会議を開催する予定です。もちろん、現地の専門家からアジア地域の医師に対して心不全の最新情報を教育してもらうために、議題には心不全も含まれています。ですから、アジア内だけでなく、他の大陸や他の地域との協力も拡大しています。
Q5 アジアにおいて心不全管理をより改善するために、今後何が必要と考えますか？
他に何ができるか？ さらに何ができるか？ 現状に満足しているか？ 皆さん全員が間違いなく同じ意見だと考えますが、現状に満足していません。一般に、この地域における心不全の死亡率は、ここ5年以内で未だに約50%です。女性では乳癌、男性では他の種類のがんなど、最も一般的ながんと比較しても、この数値は大半のがんよりもはるかに悪いです。最も恐れられている2つのがんまたは悪性腫瘍である肺癌および膵癌は別にして、他のがん患者の大半は実際には心不全よりも予後が良好です。残念ながら、この地域の患者さんと医師は、心不全を真剣に治療していないと考えています。
患者さんが私の診察室に来て、「胸部X線の白い点は腫瘍かがんですか？」と訪ねることがよくあります。私が「いいえ、心不全です」と答えると、患者さんは大抵、「よかった、がんではない」と答えます。心不全は実際には、がんよりも予後不良であることを患者さんは理解していないのです。一般の方だけでなく、医療従事者に対しても、まだやるべき取り組みがたくさんあると考えます。
まずは、研修で、あるいは医学部での研修で、若手医師に強調したいことがあります。心不全は非常に大きな問題です。この分野で多くの教育を行わなければならないと考えます。毎日経験することではなく、人生でおそらく1回しか目にしない非常にまれな疾患について誰かに教育しても意味がありません。例えるなら、腎臓専門医、つまり腎疾患の治療を担当する腎臓専門医に尋ねてみれば、どの腎臓専門医も腎不全患者の治療に抵抗がなく、どの腎臓専門医も透析のオーダーに抵抗がないでしょう。しかし、心不全は、循環器の世界では完全にシナリオが異なります。心不全、特に進行した心不全に、誰もが抵抗なく対処できるわけではありません。循環器科の心不全を専門としない医師は、心不全の最新情報に精通していない可能性があります。心臓に対する全傷害の最終結果が最終的に心不全に至るならば、すべての循環器専門医が心不全を管理できるように準備することは理にかなっています。心臓移植や機械式の心臓デバイスなど、非常に細分化した専門分野に限って、心不全の専門家に任せてもよいと考えます。
理想的には、循環器科のすべての心不全専門医と非心不全専門医は、最新の診断に慣れている必要があります。バイオマーカーおよび画像検査を使用するタイミング、治療開始時期、患者さんを医療機器による治療へとエスカレーションするタイミング、これらに慣れてください。これらすべてが、全研修医、すなわち若手の循環器研修医にとって基礎である必要があります。
他にも、この分野で欠けており、改善が必要なのは、心不全治療のための優れた一次医療制度がないことです。残念ながら、アジアの心不全患者はまだ、シンガポールにも言えますが、多くは三次医療で対応されていると断言できます。一次医療へ移行できていません。長期的には、パンデミックや心不全が増大し、高齢化人口で患者数が増加している中、三次医療で受け入れられる患者数はそれほど多くありません。患者数が多すぎるのです。より安定した心不全患者の一部は、重症患者や新たに診断された心不全患者が三次医療を受けることができるよう、一次医療に移行する必要があります。どうにかして私自身のクローンを作ることができればよいのですが、それが不可能であることはわかっています。これらを踏まえ、他の方々全員に心不全管理のトレーニングを開始する時が来ました。この他、為すべきことがまだあると思われる懸念についてお話します。急性非代償性心不全のために患者さんが4～5日間入院しているとき、私たちは常に患者を経過観察することができます。最適な医薬品を提供できます。しかし、患者さんが病院を出て退院すると、実際にその患者さんを追跡する人はいなくなり、その患者さんに何が起こったか把握できなくなります。この心不全の流行やパンデミックと闘うには、患者さんが病院を出た後もケアを続けることが重要と考えます。実際、患者さんの大多数は、ほとんどの時間を病院外で費やします。大半の時間を病院外で過ごす場合、医療の現場は病院外からコミュニティレベルに移行する必要があります。理想的には、この患者グループをケアするために強力な一次医療が必要で、それにより、三次から一次医療の継続性を持ち、三次病院と一次病院、さらにコミュニティベースの医療の間のコミュニケーションをより良くする必要があります。
これらの患者さんの多くは高齢者です。病院や一次医療にさえ来院させるのは大きな課題だと想定してください。通常は自宅から離れません。膝痛、股関節の問題、視覚の問題は高齢者で非常によくみられ、残念ながら高齢者は心不全を起こしやすいです。ですから、この患者集団に対する地域ベースのサービスについても考えなければなりません。例えば、地域ベースの看護師は、患者さんが滞在する場所でケアを実施します。「問題に早く気付き、早期に介入する」、これが心不全に取り組む方法であるべきだと考えます。一次医療や地域の看護師が必要に応じて三次医療と関わったりコミュニケーションをとったりできれば、私たちがアドバイスを提供することができます。また、今は技術もあるため、ビデオ会議やビデオ診察／遠隔診療も使用できると考えます。患者さんの症状が重度の状態まで悪化してしまったら、再入院を選択せざるを得ません。再入院または入院は最も利用が難しく、多くの患者さんにとって最大の費用負担となることがわかっています。他の心不全レジストリで実施された調査では、大多数の患者さんが、良好な生活の質を妨げる最大要因として実際に再入院を挙げていました。病院のベッドに拘束されるのが好きな人はおらず、病院食もあまり美味しくありません。以上のことから、三次医療、一次医療、地域医療間の連携がアジアにおける大きな課題だと考えます。
Q6 心不全管理を改善するために、一次医療レベルで何ができますか？
多くの一般開業医 (GP) は依然としてNT-proBNPを使用していません。心臓に何らかの問題があれば、「病院へ行ってください、私はGPにすぎません」と言います。彼らは不安を感じていますが、このような方針を続けていくべきではないと考えます。長年前に私がオーストラリアの若い研修医として専門的な研修を受けていた時の話ですが、オーストラリアのGPは実際に多くの心不全患者を担当していました。オーストラリアでは、患者さんは診察のため年に１回だけ私のところへ来院すればよかったのです。大抵の場合、GPが患者さんを診察します。私は患者さんを診察し、何をすべきかを伝える文書を作成しGPに送付していました。このような方針が重要だと考えます。包帯交換、高血圧や糖尿病などの複雑ではない疾患を管理することも総合病院の仕事だと私は考えますが、これが心不全になると、やはり抵抗があると考えます。しかし、高齢患者が増えていくにつれ心不全患者が増加し、より良い治療により長生きするようになります。重症でない場合は、一次医療の現場でできる方法で管理するシステムが必要です。そうでなければ、三次医療は安定した心不全患者で手一杯になり、病状が悪化した患者さんが三次医療を受けられなくなります。
当然ながら、心不全患者の管理を促すには、必要なことがあります。1つは、病院で使用する薬剤の一部を、クリニックでも利用可能にする必要があります。NT-proBNPや簡易血液検査などの一部の検査も、クリニックでも利用可能にする必要があります。もちろん、画像検査が必要な場合は、病院に紹介すべきです。クリニックに画像検査設備を導入するよう要求できません。こうした簡単な方策などによりクリニックを強化することができます。ただし、NT-proBNPや薬剤をクリニックで利用できるようにするのは、当然ながら簡単ではありません。利用可能になれば、教育も行う必要があります。1000 ng/mL、100 ng/mLという値が何を指すかなど解釈に関する教育が必要です。繰り返しになりますが、何をするにしても費用対効果があるかどうかを調べる必要があります。マイナス面に対し何も行わなければ、シンガポールは現に、これから10～20年で、我々がシルバーツナミと呼ぶものを見ることになります。シルバーツナミとは、多くの人が白髪であることを指します。2030年までに患者3人に1人が65歳以上になると推定されます。つまり、心不全の患者数が多くなると容易に想像できます。今実行しなければなりません。もし一次医療を強化して再入院を防ぐことに時間を費やさなければ、10～20年で、病院の現場でベッドが不足するでしょう。すべての心不全患者さんを常時入院させることはできません。
