Q1 아시아에서의 심부전 관리에 있어 현재 겪고 있는 어려움은 무엇입니까?
아시아에서의 심부전 관리의 어려움에 대한 이 첫 번째 질문의 경우, 의사 한 명의 관점만이 아니라 몇 가지 관점에서 살펴볼 수 있습니다. 결국은 환자가 심부전 관리에서 가장 중요한 요소이므로, 가장 먼저 환자의 관점부터 살펴보겠습니다. 환자 및 간병인과 관련해서, 먼저 심부전이 이들에게 매우 큰 부담을 주는 만성 질환이라는 사실부터 이해해야 한다고 생각합니다. 따라서 만성 질환 관리의 관점만이 아니라 사회경제적 지위를 비롯한 다각적인 영향 역시 고려해야 합니다. 많은 심부전 환자가 질병의 신체적 부담과 정서적 부담 때문에 자신의 삶을 잃을 수 있습니다. 마지막으로, 계속해서 치료 비용을 부담하기 위해 다른 외부의 도움이 많이 필요합니다. 이것이 환자 관점의 한 측면입니다. 물론, 심부전은 매우 복잡한 만성 질환이기 때문에, 질병에 대한 인식 제고도 필요한데, 환자와 간병인이 이 질병에 대해 자연스럽게 인식하기는 어려울 것입니다. 일반인은 물론 의사들도 이 질병에 대해 잘 인식하지 못할 수 있습니다.
다음으로, 의사 또는 제휴 병원과 간호사의 관점에서 보면, 인식 문제는 심부전과 관련된 큰 문제이며, 아시아 지역에서는 더욱 그렇습니다. 아시다시피, 심장학 분야에서 심근경색증과 허혈성 질환은 널리 알려져 있지만, 심부전은 세부화 된지 20년 정도 밖에 되지 않았습니다. 지난 20년 동안, 심부전 분야는 실제로 상당한 발전을 거듭해 왔습니다. 박출률 감소 심부전뿐 아니라 이제는 박출률 보존 심부전에서도 그러합니다. 진단의 경우, NT-proBNP 및 BNP와 같은 새로운 생체표지자가 사용되고, ECHO뿐만 아니라 발전된 영상 검사를 사용하여 심부전 진단이 이루어지고 있으며, 이제는 MRI 및 다른 많은 영상 기법뿐만 아니라 매우 다양한 약물이 있습니다. 최근에는 심부전에 매우 다양한 종류의 약물이 사용되고 있습니다. 심부전 전문의가 아니라면, 이러한 모든 정보를 파악하기가 사실상 매우 어려울 것이라 짐작이 가실 것입니다. 특히 일차 진료 의사의 경우, 이러한 모든 정보를 파악하고 있어야 합니다. 그렇지 않으면, 이러한 다양한 치료 옵션을 환자에게 제공할 수 없기 때문입니다.
또한 마지막으로 아시아의 주요 문제로 보건 체계도 있습니다. 아시아의 많은 국가에서 심부전이 점점 심각한 문제로 대두되고 있기 때문에, 이 만연한 병과 싸우기 위해서는 탄탄한 보건 체계를 갖추어야 합니다. 따라서 정부, 보건 체계, 부처 모두가 심부전 관리에 매우 큰 역할을 합니다.
Q2 심부전 관리는 다른 심혈관 질환 관리와 비교하여 주로 어떤 점이 다릅니까?
심부전 관리와 다른 심혈관 질환 관리의 주요 차이점에 대한 두 번째 질문의 경우, 먼저 심부전이 무엇인지 정의해야 합니다. 신부전에 빗대어 보자면, 신장전문의가 가장 두려워하는 점은 무엇입니까? 당뇨병성 신장 질환이든 아니면 다른 형태의 신장 질환이든 관계 없이, 최종 결과는 말기 신부전입니다. 운 좋게 신장 이식을 받는 환자도 있지만, 대부분의 환자는 결국 투석을 받게 됩니다. 심부전도 마찬가지 입니다. 허혈성 심장 질환이든, 확장성 심근병증이든, 아니면 다른 심장 손상이든 관계 없이, 대부분의 환자의 종착점은 심부전입니다.
물론, 적절한 치료가 이루어지지 않는 경우, 일부 환자에서 말기 심부전 또는 소위 진행성 심부전이 발생합니다. 즉, 심부전은 심장 조직에 생긴 다양한 손상의 결과물입니다. 따라서, 이는 고혈압 심장 질환이나 박출률이 보존된 허혈성 심장 질환과 같은 질환이나 혹은 다른 심혈관 위험 인자에 비해 훨씬 더 진행된 질환입니다. 그 뿐만 아니라, 심부전은 당뇨병, 빈혈, 만성 신장 질환과 같은 많은 동반질환과 관련이 있기 때문에 더욱 복잡한 질환입니다. 이로 인해 관리가 더욱 어려우며, 이것이 주된 차이점이라고 생각합니다.
심부전은 고령 환자에서 발생하는 경향이 있으며, 특히 박출률 보존 심부전의 경우 COPD 폐 질환 등의 다른 많은 동반질환이 있는 고령 환자에게 주로 발생합니다. 이들은 감염에도 보다 취약하므로 관리가 더욱 어렵습니다. 그러나 이제는 우수한 전략이 많이 있으며, 이러한 동반 질환이 있는 환자를 관리할 수 있는 다양한 기술이 있습니다. 어려운 일이긴 하지만, 이러한 환자를 잘 관리한다면 최적의 결과를 달성할 수 있다고 생각합니다.
Q3 싱가포르에서 이러한 문제를 극복하기 위한 방법은 무엇이며 그 결과는 어떠합니까?
이 질문에 대해서는, 우선 제가 소재한 싱가포르의 현지 환경에 초점을 맞추겠습니다. 우선, 싱가폴에서는 심부전이 매우 중요한 만성 질환임을 인식하고 생각합니다. 싱가포르에서는 인구 고령화 현상에 따라, 심부전 환자가 증가하고 있습니다. 박출률 감소뿐만 아니라 박출률 보존 심부전도 증가하는 추세입니다. 예를 들어, 현지 연구에 의하면, 제가 있는 싱가포르 국립 심장 센터와 같은 환경에서 약 20% 이상의 환자에게 박출률 보존 심부전이 있습니다. 그러나 고령 환자가 이보다 많은 경향이 있는 내과 등 다른 진료과를 보면, 심부전 환자 중 HFpEF 비율이 40-50%로 증가합니다. 인구가 고령화됨에 따라, 이러한 현상이 악화될 것이라고 생각합니다.
따라서, 싱가포르 내부적으로 이 문제에 관심이 높으며, 따라서 국가 수준 및 정부의 각 부처 수준에서 몇몇 심부전 전문가들의 주도로 연구 그룹이 구성되었습니다. 싱가포르에서 우리는 다학제 팀 및 코디네이터 그룹과의 협업을 통해 전략을 수립하기 위해 일차 진료 담당자들과 같이 일하고자 노력하고 있습니다. 삼차 진료에서 일차 진료로 어떻게 치료를 연계할 수 있습니까? 대부분의 환자에서 이 질병의 진행을 해결하거나 적어도 진행을 늦추기 위해 진단부터 치료 그리고 심장 재활과 같은 비약물 치료에 이르기까지 치료를 연계하고 있습니다.
동시에 2016년에 설립된 싱가포르 심부전 학회 등 다른 계획도 있습니다. 이 학회의 목적은 의사 뿐만 아니라 간병인과 일반 대중을 대상으로 심부전에 관한 인식을 높이고 자세한 정보를 제공하는 것입니다. 저희는 싱가포르 심장 재단 및 싱가포르 심장 학회와 같은 다른 단체와 긴밀히 협력하여 의사들에게 웨비나를 제공하고, 젊은 의사들에게 교육을 제공하며, 이와 동시에 일반 대중을 대상으로 공개 포럼을 진행함으로써 인식을 높이고 있습니다. 일부 환자 또는 간병인은 심부전 환자를 위한 이러한 전략 중 일부 치료법에 관심이 있을 수 있습니다.
병원 환경에서, 싱가포르에 있는 대부분의 병원들은 이제 심부전 팀을 둘 예정입니다. 실제로, 심부전 팀은 국가 심장 센터와 같은 특정 병원에서 상당히 규모가 커졌으며, 저희는 진행성 심부전 환자를 위한 전문 심부전 클리닉을 운영하고 있습니다. 싱가포르에서 상태가 심각한 환자들은 심장 이식 좌심실 보조 장치를 이용할 수 있습니다. 다행히 싱가포르에서는 기술이 널리 사용되고 있기 때문에 다양한 영상 기술을 이용할 수 있습니다. 진단의 관점에서, 제 판단으로는 대부분의 병원에서 환자 관리, 환자 진단, 환자 예후 예측에 도움을 줄 수 있는 NT-proBNP 등의 바이오마커를 이용할 수 있습니다.
물론, 싱가포르에서는 다행히도 보건과학청(Health Sciences Authority, HSA)의 업무 처리가 매우 빠릅니다. 따라서 다른 많은 국가에 비해 아시아에서는 이러한 최신 치료, 심부전 약물의 대부분을 훨씬 일찍 사용할 수 있습니다. 일반적으로 랜드마크 임상연구 발표되는 경우, FDA 승인을 받으면, 보건과학청의 승인을 득하기까지 오래 걸리지 않습니다. 따라서, 싱가포르의 환자들은 랜드마크 임상연구가 나온 후에는 최신 심부전 치료를 받거나 이에 접근하기 위해 몇 년씩 기다리지 않아도 됩니다.
Q4 아시아 내에서 이러한 문제를 해결하기 위한 국가 간 협력에는 어떤 것이 있으며 어떤 성공이 있었습니까?
아시아 지역의 큰 문제 중 하나는 대규모 단체나 학회가 없다는 것입니다. 반면 미국에서는 모든 주에 ACCHA 조직이 있으며, 유럽에서는 모든 유럽 국가가 유럽심장학회(European Society of Cardiology, ESC)에 속해 있습니다. 그러나 아시아에서는 수년 간 각 국가가 자체 지침과 계획을 이행하고 있습니다. 일부 국가는 심부전 치료가 발전했고 일부 국가는 약간 뒤처져 있으며, 심부전에 대한 노력의 정도에는 국가별로 차이가 있습니다. 일부 국가는 다른 지역 사회에 비해 심부전에 보다 집중적인 노력을 투자합니다.
지난 2~3년 동안 이 지역에서는 많은 협업이 이루어졌습니다. 이러한 단체 중 하나가 많은 웨비나를 조직해온 아시아 태평양 심장학회(Asian Pacific Society of Cardiology, APSC)로, 이 학회는 많은 회원국에게 열려 있습니다. 중국과 같은 몇몇 국가를 제외하고, 아시아 태평양 지역의 대부분의 국가가 APSC에 속해 있습니다. 모든 참가자, 지역 내 모든 의사가 웨비나를 이용할 수 있으며, 지난 몇 년 동안 심부전에서 중요한 주제에 대한 논의가 있었습니다. 예를 들어, HFrEF, HFpEF 관련 주제, 진단, 기기 요법, 최신 심부전 약물에 대해 다루었습니다. 따라서 이는 매우 중요한 계획입니다.
동시에, 이제는 더 많은 합의 성명이 있습니다. 심부전 지침이 있는 유럽심장학회 및 ACCHA와 달리, 아시아 태평양 지역에는 통일된 지침이 없지만, 싱가포르에는 자체 지침이 있습니다. 말레이시아, 필리핀, 그외 여러 국가들도 자체 지침을 가지고 있습니다. 그러나 현재는 이 지역에 고유한 몇 가지 문제를 다루면서 지역을 위한 합의 성명을 발표하기 위해 매우 열심히 노력하고 있습니다. 예를 들어, 아시아에서는 의사들이 환자의 체구가 상대적으로 작고, 혈압이 낮아서 북미와 유럽 등 해외에서 사용하는 고용량 약물을 투여할 수 없다고 흔히 토로합니다. 이러한 저용량 약물의 문제를 어떻게 해결할까요? 당뇨병 또한 아시아의 심부전 환자에서 매우 두드러진 특징이며, 이는 아시아의 지역적 특징 중 하나 입니다. 따라서 이러한 합의 성명은 심장전문의뿐만 아니라 모든 의사들에게 지침을 제공할 것입니다. 예를 들어, 모든 국가에 심부전 전문의가 있는 것은 아니므로 심부전 관리에 관여하는 노인병 전문의, 내과 의사 또는 일차 진료 의사가 이에 해당될 수 있습니다. 일부 국가에서는 심부전 비전문의가 심부전 관리를 할 수 있습니다. 이러한 합의 성명이 의사들에게 많은 통찰력을 제공하고 환자 관리에 도움을 줄 것이라고 생각합니다. APSC 또한 많은 계획을 시행했습니다. 우리는 앞서 당뇨병에 대한 합의 성명을 발표했으며 심부전도 일부 다루고 있습니다. APSC는 내년 2022년에도 지역 내 심부전 치료에 대한 합의 성명을 발표하기 위해 노력할 계획입니다.
물론 APSC는 많은 단체 또는 학회 중 하나일 뿐입니다. 우리는 ASEAN 심장 연합 및 다른 많은 단체도 있습니다. 예를 들어, 홍콩이 심부전 치료를 개선하기 위해 최근 심부전 학회를 설립했으며, 제가 홍콩 심부전 학회의 국제 고문 역할을 하고 있습니다. 싱가포르 심부전 학회가 홍콩 심부전 학회와 협력하고 있으므로, 이 또한 협력의 한 형태입니다. 이러한 예를 계속해서 들 수 있습니다.
보다 긍정적인 면은 현재 이 지역 내에서 협업이 확대되고 있을 뿐만 아니라 아시아 지역 전체적으로 다른 지역과의 협업이 늘어나고 있다는 점입니다. 또 다른 예로는 ESC 아시아가 있습니다. 연말에 컨퍼런스가 열릴 예정이며, 현재 COVID로 인해 가상 컨퍼런스가 될 것이지는 하지만 유럽의 최고 전문가들이 참여하여 심장학의 다양한 측면에 관해 논의할 것입니다. 물론, 심부전 분야의 최신 발전에 대해 현지 전문가들이 지역 의사들을 교육할 수 있도록 심부전도 포함되어 다루어집니다. 아시아 내에서 뿐만이 아니라, 이제는 다른 대륙, 다른 지역과도 협력을 확대하고 있습니다.
Q5 아시아에서 향후 심부전 관리를 개선하기 위해 여전히 필요한 요소는 무엇이라고 생각하십니까?
그 밖에 무엇을 할 수 있습니까? 무엇을 더 할 수 있습니까? 현재 상황에 만족합니까? 분명 여러분 모두가 답을 알고 있다고 생각합니다. 우리는 현재 상황에 만족하지 않습니다. 일반적으로 이 지역에서 심부전에서 5년내에 사망하는 비율은 아직도 거의 50%에 이릅니다. 여성에서 유방암 및 남성에서의 다른 암 등 가장 흔한 암과 비교하면, 심부전으로 인한 사망율은 대부분의 암보다 훨씬 나쁩니다. 가장 무서운 두 가지 암(또는 악성종양)에 해당하는 폐암과 췌장암 외에, 대부분의 다른 암 환자들은 사실상 심부전 환자보다 예후가 좋습니다. 따라서, 유감스럽게도 저는 이 지역의 환자들과 의사들이 심부전을 심각하게 치료하지 않는다고 생각합니다.
환자가 제 진료실에 와서 “의사 선생님, 흉부 X선에 보이는 흰색 점이 종양 또는 암입니까?”라고 물어보는 일이 매우 흔합니다. 제가 “아니요, 심부전입니다”라고 하면, 일반적인 답변은 “암이 아니라서 천만 다행이네요”입니다. 그러나 환자는 실제로 심부전의 예후가 암보다 나쁘다는 것을 이해하지 못합니다. 따라서 일반 대중뿐만 아니라 의료계 종사자를 대상으로도 여전히 많은 과제가 남아있다고 생각합니다.
먼저, 전공의나 의과대학에서 수련 중인 의사들에게 강조해야 합니다. 심부전은 매우 큰 문제입니다. 이 분야에서 많은 교육이 이루어져야 한다고 생각합니다. 흔히 접하게 되는 질환에 대해 교육하지 않고 일생 동안 아마 한 번이라도 접하기 힘든 매우 희귀한 질환에 대해 교육하는 것은 무의미합니다. 비유하자면, 신장 질환을 치료하는 신장 전문의에게 물어본다면, 모든 신장 의사가 신부전 환자의 치료에 익숙할 것이며, 투석을 어렵지 않게 처방할 수 있을 것입니다. 그러나 심부전의 경우, 상황이 전혀 다릅니다. 심장학 분야에서는, 모든 의사가 심부전을 쉽게 다룰 수 있는 것은 아니며 진행된 심부전의 경우에는 더욱 그렇습니다. 심장학 분야의 심부전 비전문의는 심부전에 대한 최신 정보가 없을 수도 있습니다. 따라서 모든 심장 손상의 최종 결과가 결국 심부전으로 이어진다면, 모든 심장전문의가 심부전을 관리할 수 있도록 준비시키는 것이 타당하다고 생각합니다. 심장 이식 또는 기계 심장 장치와 같은 매우 전문화된 하위 분야에 대해서만 심부전 전문의에게 맡기는 것이 합리적입니다.
이상적으로는, 심장학 분야의 모든 심부전 전문의 및 심부전 비전문의가 최신 진단에 익숙해져야 합니다. 바이오마커와 영상검사를 언제 사용하는지 잘 알아야 합니다. 언제 치료를 시작하고 언제 기기 치료로 전환해야 하는지 알아야 합니다. 이 모든 것이 모든 수습생, 심장학 수련의에게 기본이 되어야 합니다.
현재 개선해야 한다고 생각하는 또 다른 부족한 측면은 심부전을 치료할 수 있는 좋은 일차 진료 시스템이 없다는 것입니다. 안타깝게도, 아시아에서 심부전 환자들은 여전히 삼차 진료 기관에서 치료를 받고 있으며, 싱가포르의 경우 이러한 현상이 분명합니다. 이들은 일차 진료 기관으로 보내지지 않습니다. 장기적으로 고령화 집단에서 질환 또는 심부전이 있는 환자가 늘어나면, 삼차 진료 기관에서 이들을 모두 치료할 수 있는 방법은 없습니다. 환자 수가 너무 많기 때문입니다. 이들 중 안정적인 심부전 환자 일부를 일차 진료로 전원하여, 보다 중증 환자와 새로 진단을 받은 심부전 환자가 삼차 진료기관에서 치료를 받을 수 있게 해야 합니다. 저는 스스로를 복제하고 싶을 때가 있습니다만 이는 불가능한 일이지요. 따라서 심부전을 관리할 수 있도록 모든 사람들을 교육할 때가 되었습니다. 또 한 가지, 매우 걱정이 되고 조치를 취해야 한다고 생각되는 점은, 환자가 급성 비대상성 심부전으로 인해 4~5일 동안 입원해 있는 동안은 치료를 추적하고, 최선의 약물을 제공할 수 있지만, 환자가 퇴원해서 병원을 떠나면, 실제로 아무도 환자를 추적할 수 없으며 실제로 어떤 일이 생기는지 모른다는 것입니다. 그래서 만연한 심부전과 싸우는 이 과정은 환자가 병원에서 퇴원한다고 해서 멈추지 않는다고 생각합니다. 사실, 대부분의 환자는 병원 밖에서 대부분의 시간을 보냅니다. 따라서 병원 밖에서 대부분의 시간을 보내는 경우, 병원 밖에서도, 지역사회 수준에서도 이 싸움을 이어가야 합니다. 이상적으로, 이러한 환자 그룹을 관리하기 위해 강력한 일차 진료가 있어야 하고, 삼차 진료에서 일차 진료로 치료 연속성이 있어야 하며, 삼차 병원과 일차 병원 간에, 중요하게는 지역사회 기반 치료 기관 간에 의사소통의 개선이 필요합니다.
이들 환자 중 다수는 노인입니다. 이들을 병원에 다시 오게 하기는 어렵고 일차 진료 기관에 오게 하는 것조차도 쉽지 않습니다. 이들은 보통 집안에서만 생활합니다. 무릎 통증, 고관절 문제, 시력 문제는 노인들 사이에서 매우 흔하며, 불행하게도 노인들은 심부전에 더 취약합니다. 그래서 이러한 환자들을 위해 일부 지역사회 기반 서비스도 고려해야 한다고 생각합니다. 예를 들어, 지역사회 기반으로 있는 간호사가 환자들이 머무는 곳에서 치료를 실시할 수 있습니다. 이것이 심부전에 대처하는 방법이 될 것 같습니다. 문제를 조기에 발견하면 조기에 중재할 수 있습니다. 필요한 경우, 일차 진료 및 지역사회 간호사가 삼차 진료와 연계하거나 의사소통할 수 있고, 저희가 조언을 제공할 수 있습니다. 이제 기술의 발달로 화상회의 또는 화상 상담/원격 상담도 활용할 수 있다고 생각합니다. 환자의 증상이 중증 상태로 악화되도록 두면, 환자를 재입원시킬 수 밖에 없으며, 재입원 또는 입원은 많은 자원의 사용을 필요로 하며, 많은 환자들에게 가장 큰 비용 부담이라는 것은 우리가 잘 알고 있는 바입니다. 다른 심부전 레지스트리에서 실시한 설문조사에서, 대부분의 환자들이 높은 삶의 질에 가장 큰 장애물은 사실상 재입원이라고 말했습니다. 병원 침대에 있는 것을 좋아하는 사람은 없을 것이며, 병원 음식 역시 맛이 없습니다. 그래서 저는 삼차 진료, 일차 진료, 지역사회 진료를 연결하는 것이 아시아에서 가장 큰 과제라고 생각합니다.
Q6 심부전 관리를 개선하기 위해 일차 진료 수준에서 무엇을 할 수 있습니까?
많은 일반의들이 여전히 NT-proBNP를 사용하지 않습니다. 심장과 관련된 문제가 있다면, 이들은 “저는 일반의이니 종합 병원에 가십시오”라고 합니다. 즉, 이들은 이 문제를 불편해 하는데, 저는 이것은 앞으로 나갈수 있는 접근 방법이 아니라고 생각합니다. 오래 전에 제가 호주에서 전문의 실습을 하던 젊은 수련의였을 때도, 호주의 일반의들은 실제로 많은 심부전 환자들을 진료했습니다. 호주에서 이 환자들은 실제로 일년에 한 번만 저에게 진료를 왔습니다. 대부분의 경우, 일반의가 이들을 치료했습니다. 환자 진료 시에 제가 하는 일은 일차의에게 편지를 보내 무엇을 해야 하는지 알려주는 것이었습니다. 이것이 우리가 취해야 할 앞으로 나아갈 수 있는 접근 방법입니다. 폴리클리닉에서 하는 일의 성격이나 붕대 교환, 고혈압, 당뇨병과 같은 간단한 질환 관리를 변화시키고 있다고 생각하지만, 이들도 심부전에 대해서는 불편해 하는 것 같습니다. 고령 환자가 점점 늘어나면서 심부전 환자도 늘어날 것이며 질좋은 치료를 제공함으로써 이들의 수명을 연장할 수 있습니다. 상태가 심각하지 않은 환자들을 일차 진료에서 관리할 수 있는 시스템이 필요합니다. 그렇지 않다면, 삼차 진료 기관에는 안정적인 심부전 환자만 있게 되고, 막상 심각한 환자는 삼차 진료를 받지 못할 것입니다.
물론 일차 진료 기관에서 심부전 환자를 관리할 수 있도록 권한을 부여하기 위해 해야 할 구체적인 일들이 있습니다. 그 중 하나로, 삼차 병원에서 사용하는 약물 중 일부를 폴리클리닉에서 이용할 수 있어야 합니다. NT-proBNP와 같은 일부 임상 검사 및 단순 혈액 검사도 폴리클리닉에서 이용할 수 있어야 합니다. 영상검사가 필요한 환자의 경우 종합병원에 가야 한다는 데 동의합니다. 폴리클리닉에게 영상 검사 역량을 갖추도록 요구하는 것은 불가능합니다. 이는 폴리클리닉이 권한을 가질 수 있도록 우리가 할 수 있는 몇 가지 간단한 것들입니다. 물론 NT-proBNP 및 약물을 폴리클리닉에서 이용할 수 있도록 하는 것은 그리 간단하지 않습니다. 이를 이용할 수 있도록 하면, 교육도 해야 합니다. 그렇지 않을 경우, 1000 또는 100이라는 수치가 의미하는 바를 알 수 없기 때문입니다. 다시 말씀드리지만, 그 다음으로는 비용 효과적인지 살펴봐야 합니다. 아무 것도 하지 않는다면, 싱가포르가 현재 경험하고 있는 ‘실버 쓰나미’ 현상을 향후 10~20년 내에 직면하게 될 것입니다. 실버 세대 쓰나미는 머리가 하얀 고령자들이 급격하게 많아지는 현상을 의미합니다. 2030년에 이르면 환자 3명 중 1명이 65세 이상일 것으로 추정됩니다. 심부전 환자의 수가 많을 것이라고 상상이 되실 것입니다. 따라서 지금 조치를 취하지 않고 일차 진료에 권한을 부여하지 않고 재입원을 방지하기 위한 노력을 더 투자하지 않으면, 10~20년 후에는 병원에 병상이 모자랄 것입니다. 모든 심부전 환자를 항상 입원시킬 수는 없습니다.
