Tình trạng sung huyết vẫn còn ở nhiều bệnh nhân suy tim cấp tính khi xuất viện
Chủ đề chúng ta nghe thấy từ đầu buổi họp là về suy tim và sung huyết. Chúng ta cần có sự hợp tác chặt chẽ hơn giữa Châu Á và Châu Âu để cố gắng xác nhận kết quả từ cơ sở dữ liệu ESC đã được Hiệp hội Suy tim phân tích, cho thấy 70% bệnh nhân bị sung huyết khi nhập viện. Nhưng quan trọng hơn, và điều này có lẽ đúng ở bất kỳ nơi nào trên thế giới, khi chúng ta nói “Tạm biệt” với bệnh nhân bằng cách ký vào báo cáo và nói rằng mọi thứ đều ổn, rất có thể, ít nhất 30 phần trăm số bệnh nhân đó vẫn bị sung huyết khi họ trở về nhà.
Quản lý bệnh nhân suy tim cấp tính trước và sau khi xuất viện
Vấn đề khi đó là làm thế nào để tránh được việc tái nhập viện vì mỗi bệnh nhân suy tim mà phải tái nhập viện thì thật là buồn, cảm thấy lo lắng và điều này thực sự làm giảm đáng kể chất lượng cuộc sống. Khi tham khảo ESC và các hướng dẫn ở Bắc Mỹ, chỉ thấy nói một câu: hãy gặp bệnh nhân của mình trong vòng một đến hai tuần mà không cần thiết phải nói những gì chúng ta nên làm trong lần khám này.
Có một nghịch lý trong bệnh suy tim. Có một phần lớn nghịch lý trong suy tim. Hiện nay suy tim đang giết chết nhiều người hơn bất kỳ loại ung thư nào. Suy tim đang giết chết nhiều người hơn bất kỳ loại ung thư nào cả ở nam và nữ. Trong nghịch lý này, chúng ta có phương pháp điều trị để chữa suy tim, ít nhất là để phòng ngừa, và chúng ta đã nghe điều này nhiều lần nhưng nhiều người nói là để ngăn ngừa tái nhập viện và đó là”tứ trụ”(bốn liệu pháp) đã được đề cập nhiều lần. Khi đó, suy tim còn giết chết nhiều người hơn cả ung thư. Chúng tôi có hoá trị liệu để điều trị suy tim.
Khoảng cách lớn về Phác đồ theo Hướng dẫn giữa các bệnh nhân đủ điều kiện
Tuy nhiên, chúng tôi không dùng thuốc để chữa khỏi suy tim, và chúng tôi biết rằng trên toàn thế giới và có lẽ không có ngoại lệ.Tứ trụ được sử dụng dưới 25% thời gian. Và liệu rằng hoá trị liệu đã hoàn tất hay chưa nếu chúng ta cho dùng đủ liều hoá trị cho bệnh suy tim, và chỉ 1-2% số bệnh nhân được điều trị đầy đủ.
Nghiên cứu STRONG-HF
Nghiên cứu STRONG-HF đáng ngạc nhiên đã đến Châu Á và nó đến từ nghiên cứu này, ở đây, nơi quý vị có thể nhận ra đồng tác giả từ nhiều nước châu Á. Và trên thực tế, chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu trên một nhóm thuần tập lớn gồm 20 nghìn bệnh nhân suy tim cấp tính từ cả châu Âu và châu Á, những quốc gia khác nhau ở châu Á. Chúng tôi theo dõi họ trong một năm sau giai đoạn suy tim cấp tính. Thực tế cho thấy khi thuốc chẹn beta và RASi được dùng kết hợp ở bệnh nhân, khả năng sống sót tốt hơn nhiều so với những bệnh nhân không được điều trị.
Tiêu chí đánh giá chính
Ngay lập tức, đây là kết quả của nghiên cứu STRONG. Quý vị sẽ thấy kết quả y hệt như thế. Thực tế là, chúng tôi đã lặp lại những gì chúng tôi đã làm nhiều năm trước. Đây là nơi có nhiều quốc gia Châu Á. Ở đây, chúng tôi đã dùng thuốc chẹn beta, RASi và MRA liều cao đầy đủ và chúng tôi có thể lặp lại chính xác những kết quả tương tự cũng như cải thiện tình trạng tái nhập viện và tử vong do suy tim.
Thiết kế nghiên cứu
Chúng tôi đã làm điều này như thế nào? Thiết kế nghiên cứu khá đơn giản. Bệnh nhân sắp được xuất viện sau suy tim cấp tính được đưa vào một nhánh. Các bác sĩ tim mạch trong thành phố theo dõi bệnh nhân và ở nhánh kia chúng tôi đã cung cấp trước khi xuất viện. Điều này rất quan trọng. Trước khi xuất viện, chúng tôi cho dùng một nửa liều tối ưu của thuốc chẹn beta. Ngoài ra, cùng lúc đó, bệnh nhân được cho dùng một nửa liều tối ưu RASi và một nửa liều tối ưu MRA. Một tuần sau, chúng tôi đề nghị bệnh nhân quay lại để kiểm tra xem kết hợp ba loại thuốc đó có an toàn không và tôi sẽ cho quý vị thấy cách chúng tôi đã làm. Vào tuần thứ hai, chúng tôi đề nghị các bác sĩ tim mạch bất chấp mọi lý do khác để tăng liều lượng ba loại thuốc lên mức tối đa, trừ khi có vấn đề về an toàn. Tôi sẽ trở lại trong một phút để cho quý vị biết về vấn đề an toàn. Sau đó bệnh nhân được theo dõi trong những tuần tiếp theo và tiêu chí đánh giá chính là 180 ngày.
Đánh giá chung về tình trạng sung huyết
Chúng tôi đã làm gì khi thăm khám? Các hướng dẫn ở cả Mỹ và châu Âu nói rằng, quý vị cần phải thăm khám bệnh nhân, nhưng họ không nói cần phải làm gì khi thăm khám. Và trên thực tế, chúng tôi đã có một quy trình rất nghiêm ngặt trong nghiên cứu STRONG. Chúng tôi yêu cầu tất cả các bác sĩ theo dõi các dấu hiệu lâm sàng: mệt mỏi, khó thở, phù, tăng cân, nhịp tim, huyết áp và chúng tôi yêu cầu thực hiện xét nghiệm sinh học tại mỗi lần khám. Natriuretic peptide là thông số chính nhưng kali, creatinin cũng rất quan trọng và hematocrite cũng vậy.
Xét nghiệm NT-proBNP có thể được sử dụng để theo dõi bệnh nhân tăng liều trong Phác đồ theo Hướng dẫn
Quý vị sẽ thấy rằng chúng tôi không tiến hành những quy trình phức tạp trong nghiên cứu STRONG. Chúng tôi đã làm chính xác những gì quý vị đang làm trong công việc của mình, nhưng chúng tôi kết hợp tất cả lại với nhau. Chúng tôi đã nói nếu NT-proBNP tăng nhiều hơn so với khi bệnh nhân xuất viện, hãy tăng liều thuốc lợi tiểu quai, đèn xanh lá. Nếu NT-proBNP giảm, khi đó sẽ ngừng tăng liều. Đối với thuốc chẹn beta, nếu NT-proBNP giảm, nhịp tim ổn định, huyết áp tâm thu ổn định, quý vị sẽ tăng liều lên mức tối đa vào tuần thứ hai và cũng tương tự đối với thuốc ACEi. Tuy nhiên, trong rất ít trường hợp, khi chúng tôi thấy NT-proBNP tăng lên, có tình trạng tăng huyết áp nghiêm trọng, thì khi đó chúng tôi sẽ ngừng tăng liều và đây chính xác là những gì chúng tôi đã làm ở đây.
Và trong hầu hết các trường hợp, NT-proBNP đều ổn định, bệnh nhân được nhập viện, ở đây ô màu xanh dương là bệnh viện. Trước khi xuất viện, quý vị thấy kết quả NT-proBNP màu xanh lá đang giảm xuống và sau đó chúng tôi đã dùng một nửa liều lượng của ba loại thuốc. Sang tuần thứ hai, NT-proBNP vẫn giảm. Đây là đa số và khi chúng tôi đã cho dùng liều đầy đủ của Phác đồ theo Hướng dẫn. Trong một số ít trường hợp, NT-proBNP sau khi xuất viện và sau khi kết hợp ba loại thuốc với một nửa liều, NT-proBNP tăng lên. Khi, chúng tôi đã hỏi nghiên cứu viên và chúng tôi hỏi quý vị, rằng quý vị có tuân thủ quy trình STRONG hay không. Nếu quý vị thấy NT-proBNP đang tăng thì điều đó rất dễ hiểu. Chúng tôi đã nói điều này từ trước. Quý vị chỉ cần tăng liều thuốc lợi tiểu để giảm sung huyết cho bệnh nhân. Quý vị đợi một đến hai tuần. Quý vị thấy NT-proBNP đang giảm và khi đó quý vị chỉ cần tăng lên liều đẩy đủ của tất cả các loại thuốc. Chúng tôi đã thành công khi một nửa số bệnh nhân được dùng đầy đủ liều thuốc chẹn beta và đầy đủ liều RASi, thậm chí 80 phần trăm số bệnh nhân được dùng đầy đủ liều MRA.
Cải thiện tình trạng sung huyết
Đây là một trong những kết quả đáng kinh ngạc với nghiên cứu STRONG. Thuốc uống, kết hợp ba loại thuốc uống, mặc dù liều thuốc lợi tiểu thấp hơn so với chăm sóc thông thường, đã đạt được kết quả đáng kinh ngạc trong sung huyết. Và quý vị có thể thấy ở đây tất cả các thông số mà ai cũng mong muốn được cải thiện, chúng đã được cải thiện, chỉ vì chúng tôi đưa ra tiêu chí đánh giá chính về thuốc đầy đủ như tôi đã trình bày trước đó là tích cực, chất lượng cuộc sống cũng được cải thiện, tỷ lệ tử vong cũng tốt hơn về mặt số liệu và tất cả các thông số đó đều được cải thiện nhiều hơn nữa, sự khác biệt sẽ lớn hơn nhiều nếu chúng ta loại bỏ những bệnh nhân tử vong vì Covid.
Liệu pháp thứ nhất sau suất viện cho suy tim có phân suất tống máu bảo tồn (HFpEF)
Một câu hỏi mà tôi thường thắc mắc kể từ khi báo cáo này ra đời và báo cáo tuyệt vời của Matteo Pagnesi ra đời cách đây vài tuần là liệu nó có hiệu quả với suy tim có phân suất tống máu bảo tồn (HFpEF) không? Đây là một bất ngờ lớn trong nghiên cứu STRONG. Kết quả đạt được tốt hơn một chút và thực sự có hiệu quả ở cả phân suất tống máu giảm phân suất tống máu bảo tồn. Nhưng ở đây chúng tôi có cảm giác rằng nó thậm chí còn tốt hơn đối với những bệnh nhân có phân suất tống máu bảo tồn và Matteo đã thể hiện ở đây trên trục x, quý vị thấy tất cả phân suất tống máu thất trái ban đầu. Và quý vị thấy rằng tác động tích cực của STRONG luôn đúng và điều này rất tốt, tại sao? Bởi vì chúng ta vừa nghe Giáo sư Rozano nói câu đó một phút trước đây. Các thuốc dùng cho suy tim có phân suất tống máu bảo tồn (HFpEF) vừa ra mắt. Chúng tôi vừa có một khuyến cáo mới về suy tim có phân suất tống máu bảo tồn (HFpEF), và trong nghiên cứu STRONG lần đầu tiên chúng tôi nói tới tình trạng mất bù cấp tính và bệnh nhân bị suy tim có phân suất tống máu bảo tồn (HFpEF), chúng tôi có một giải pháp. Trong nhiều năm, tôi đã phải khóc khi cho bệnh nhân về nhà mà không được dùng bất kỳ loại thuốc nào vì họ đang bị suy tim mất bù. Và đây là lần đầu tiên, ít nhất là trong sáu tháng đầu tiên, chúng tôi có thể điều trị cho họ và tình hình có thể cải thiện.
Một câu hỏi khác mà tôi thường thắc mắc là tuổi tác. Như quý vị thấy ở đây, không có sự khác biệt về tuổi tác. Sự thật là nghiên cứu STRONG đã có được kết quả tích cực.
Đây là báo cáo của Mattia Arrigo trên Tạp chí Suy tim của Châu Âu. Thật vậy, chúng tôi thấy tỷ lệ tác dụng ngoại ý cao hơn một chút nhưng không có sự khác biệt giữa biến cố bất lợi nghiêm trọng hoặc biến cố bất lợi nghiêm trọng gây tử vong. Trong nghiên cứu STRONG, khi chúng tôi bắt đầu nghiên cứu, chỉ có thuốc chẹn beta, ARNi, RASi và MRA được chỉ định, sau đó chúng tôi thúc đẩy để cung cấp đầy đủ ba loại thuốc này cho bệnh nhân trong vòng hai tuần sau khi xuất viện. Thực tế trong lúc đó, glyffozin đã ra đời. Nghiên cứu có động lực với kết quả tích cực. Rất có thể nếu thực sự phải làm lại, quý vị sẽ thực hiện cả bốn liệu pháp và rất có thể kết quả sẽ tốt như vậy, thậm chí có thể tốt hơn so với nghiên cứu STRONG hiện tại có thể thấy với bốn loại thuốc.
Đánh giá về việc quản lý bệnh nhân suy tim cấp tính
Đây là lần đầu tiên tôi trình bày số liệu này trong bài đánh giá sẽ được công bố trong cuộc họp ESC tại Amsterdam trong vài tuần tới. Cùng với cuộc họp, quý vị sẽ thấy đánh giá hữu ích về bệnh suy tim cấp được công bố trên Tạp chí Tim mạch Châu Âu. Với hình ảnh này chúng ta thấy khi nhập viện với tình trạng suy tim cấp, chúng ta nên điều trị như thế nào trong ngày đầu tiên. Ở đây, có một bệnh nhân xuất viện và quý vị thấy hình màu trắng, các thuốc dạng uống dùng cho tim, nên bắt đầu dùng một nửa liều trước khi xuất viện và chúng ta đừng quên kiểm tra lại tình trạng sung huyết của bệnh nhân. Hãy xem những gì chúng tôi đang làm bằng cách cung cấp liệu pháp đầy đủ an toàn, bao gồm cả xét nghiệm sinh học và xét nghiệm lâm sàng. Và nếu mọi việc diễn ra tốt đẹp, quý vị có thể leo núi, có thể là Fujiyama, nhưng không có nhiều ở Singapore.
