Q3: 병원은 0h/1h, 0h/2h 또는 0h/3h 알고리즘 선택을 어떻게 결정해야 합니까? 이와 관련하여 병원은 어떠한 기준에 기반하여 적절한 분석법을 선택합니까?
1시간, 2시간 또는 3시간 시점에 재검사 실시 여부와 관계없이, 이러한 프로토콜을 사용하려면 고감도 트로포닌 분석법을 이용할 수 있어야 합니다. 병원에 이러한 분석법이 없는 경우, 신속 프로토콜을 적용할 수 없습니다.
둘째, 분석법은 피어 리뷰 스터디에서 검증된 것이어야 합니다. 출판된 것이어야 하며, 사용 프로토콜이 명확해야 합니다. 그 후, 1시간, 2시간 또는 3시간 시점에 재검사 실시를 선택할 수 있는 경우, 병원은 가능한 신속하게 환자를 입원/퇴원시켜야 할 필요가 있는지 정의해야 합니다. 병원이 붐비지 않기에 환자를 퇴원시키지 않아도 되는 경우, 0h/6h 알고리즘을 이용할 수 있습니다. 그러나 전 세계 대부분의 병원들이 붐비기에, 신속 프로토콜을 선호합니다.
원하는 알고리즘을 사용할 수 있으나, 현실적으로는 정확히 60분 시점 또는 120분 시점에 재검사를 실시하는 것이 항상 가능하지 않습니다. 이는 혈액 채취 지연, 바쁜 간호사 일정, 바쁜 의사 일정과 같은 많은 요인들에 의해 결정됩니다. 따라서 저는 최대한의 유연성이라는 아이디어를 선호합니다. 실제 채혈 시간이 첫 검체 채취 후 91분인 경우 1시간 재검사보다 2시간 재검사에 가깝기에 0h/2h 프로토콜을 사용하고, 2시간 프로토콜의 허용 기간을 30분 이상 초과하는 경우 3시간 프로토콜을 적용해야 합니다. 따라서 인프라가 구비되어 있고 가이드라인에서 권장하는 바와 같이 고정 시점에 항상 혈액을 채취할 수 있도록 보장해 주는 어떤 조치가 마련되어 있지 않은 경우, 유연성이 필요하다고 생각합니다. 편의를 위해, 또한 신속 검사 인프라가 없는 병원에서 생길 수 있는 소요 시간의 차이를 무시하기 위해, 가이드라인은 입원 후와 환자 내원 후 초기에 첫 번째 채혈을 실시하고, 첫 혈액 검사 결과를 기다리지 말고 첫 번째 검사 후 정확히 60분 시점에 두 번째 혈액 검사를 실시하도록 권장하며, 결과가 나오면 이들을 함께 해석할 수 있습니다. 이것이 하나의 접근법입니다.
Q4. ESC 2020 가이드라인에 따라 ESC 0h/1h 알고리즘이 가장 권장되는데, 이를 시행하기 위한 새로운 현실적인 가이드라인이 있습니까?
사람들이 이를 사용하기 시작해야 한다고 생각합니다. 이 프로토콜 사용과 관련하여 표명된 두려움은 대개 입증되지 않은 것이라고 생각합니다. 특히, rule-out 그룹은 낮은 트로포닌 농도와 작은 농도 변화로 확인되기에, 이 매우 신속한 프로토콜로부터 가장 큰 혜택을 볼 것이라고 생각합니다. 이는 심근 손상의 존재가 배제되는 것을 의미하며 이 그룹은 향후 허혈 또는 심혈관 사건의 위험이 매우 작은 환자이기 때문에 이는 진단적 결과일뿐 아니라 예후적으로도 매우 관련 있는 결과입니다. 이러한 환자들을 보다 높은 확신을 갖고 퇴원시킬 수 있는 것은 생물학적으로 타당합니다. 30일 내에 경색이 발생하거나, 지속적인 경색이 있거나, 주요 심혈관 사건을 경험할 가능성은 낮습니다. 물론, 환자를 퇴원시킨다고 해서 환자를 바로 잊어버리는 것은 아닙니다. 퇴원 후 몇 가지 검사를 계속해야 합니다. 이들은 의사의 진찰을 받을 수 있으며, 가능한 경우 퇴원 후 검사 또는 더 나아가서 퇴원 전 스트레스 검사를 받아야 하고, 영상검사와 심초음파검사를 받아야 합니다. 현행 가이드라인에서 권장하는 대로 위험이 매우 낮은 환자를 제외하고, 심근경색을 놓치는 것과 퇴원 후 사망하는 위협에 대해 들은 말은 잊어버리십시오. 실제로 이전 0h/6h~0h/9h 전략과 비교해 사건 발생률은 매우 매우 낮다고 생각합니다.
첫 번째 혈액 채취 결과를 기다리지 않고 1시간 간격으로 두 개의 혈액 검체를 채취하는 권고사항은 아마도 비용이 더 들 것이며, 이는 20~30%의 경우에 첫 번째 혈액 검체가 매우, 매우 낮은 것을 알았더라면 피할 수 있었던 불필요한 두 번째 혈액 검체를 채취하기 때문일 것입니다. 그럼에도 불구하고, 이러한 고정 검체 채취 간격을 유지하는 경우의 이점은 긴 또는 과도하게 긴 소여 시간에 의존하지 않는다는 것입니다. 우리는 일부 병원의 인프라가 60분 내의 소요 시간을 보장하기에 부적절하다는 것을 알고 있습니다. 때때로 1시간 반 내지 2시간이 소요될 수 있습니다. 응급실에서 실제로 압박을 받는 경우, 환자 퇴원을 빠르게 처리하고 싶어질 수 있습니다. 그 후, 응급실에서 더 많은 환자를 방출, 퇴원 또는 입원시키기 위해 조금 더 많은 자금을 투자하고 싶은 경우, 이는 트레이드 오프라고 생각합니다. 많은 국가들에서 이는 경제적으로 효과적이기에 타당하다고 생각합니다. 다른 국가들에서는 아마도 기다리는 것을 선호하며, 이 경우 0h/1h 프로토콜의 효과는 감소합니다.
