제2병 당뇨병에서의 심부전 예방 – JCS/JDS 공동 합의문의 핵심

당뇨병 환자들에서 심부전 관련하여 충족되지 않는 니즈는 무엇이 있습니까?

먼저, 당뇨병은 심부전과 밀접한 관련이 있습니다. 이 슬라이드에서 볼 수 있는 바와 같이, 당뇨병이 고혈압보다 심부전의 보다 강력한 위험 요인입니다. 이 슬라이드는 또한 일본 심부전 레지스트리에서 당뇨병 환자 비율을 보여줍니다. 이는 심부전 환자들의 30% 이상이 당뇨병을 함께 앓고 있음을 보여줍니다. 이러한 데이터는 당뇨병과 심부전이 매우 밀접한 관련이 있음을 보여줍니다. 그러나 대부분의 이러한 환자들은 종종 무증상입니다. 저희 임상시험에서는 당뇨병을 앓고 있는 모든 외래 및 입원 환자들에서 심초음파검사를 실시했습니다. 약 20%의 환자들에게 무증상 심장 기능장애가 있음을 발견했습니다. 상태가 무증상이기에, 심초음파검사 없이는 진단하기 어렵습니다. 이것이 주요 문제입니다. 그러나 제가 생각하기에 당뇨병 외래 진료에서 보통 심초음파검사는 실시하는 경우가 많고, NT-proBNP 수치와 같은 나트륨이뇨 펩티드 수치를 정기적으로 측정하는 경우도 현재로서는 드뭅니다. 한편, 최근 다수의 대규모 임상시험에서 최근 SGLT2 억제제가 심부전 예방에 매우 효과적임이 밝혀졌습니다. 여기서 볼 수 있는 바와 같이, 심부전은 일단 발병하면 치명적이고 예후가 좋지 않습니다. A기와 B기에서는 증상이 나타나지 않지만,  C기부터 증상이 발생하여 보통 심부전으로 진행되며 결국 사망을 초래합니다. 무증상성 A기와 B기에서 SGLT2 억제제를 사용하면, 심부전 발생을 억제할 수 있습니다. 현재 정보에 기반하여 일본 당뇨병학회와 일본 순환학회는 지금 보여드리는 바와 같이 당뇨병 환자들의 정기적인 심부전 선별검사에 대한 공동 합의문을 발표했습니다. 이 합의문은 흉부 X-선, 심전도와 함께 매년 BNP 또는 NT-proBNP 측정으로 심부전에 대한 정기적인 선별검사를 권장합니다.

제2형 당뇨병에서 현재의 어려움을 극복하기 위해서는 어떤 노력을 해야 할까요?

이제 당뇨병 전문의들은 심부전의 위험을 이해하고 있으며, 따라서 저는 이제 일반적인 당뇨병 합병증인 심부전에 대해 정기적인 검사가 이루어질 것으로 기대합니다. 당뇨병 전문의들은 신장병증, 망막병증과 같은 당뇨병 합병증에 대한 검사를 정기적으로 실시해왔습니다. 이와 마찬가지로 당뇨병 외래 환자 관리에서도 심부전 또는 심장 기능에 대한 정기적인 검사가 권장됩니다. 당뇨병 전문의들이 심부전 검사(예, 나트륨이뇨 펩티드 측정)를 정기적으로 실시하고, A기 또는 B기에서 무증상 심장 기능장애에 대해 SGLT2 억제제로 조기 중재를 실시하거나 C기에서 일체의 증상에 대해 심장전문의에게 즉시 의뢰한다면, 심부전 악화를 예방하는 데 도움이 될 것입니다. 이러한 조치는 일본의 향후 고령화 사회에서 큰 우려로 대두된 심부전 대유행에 대처하고 희망컨대 이를 예방하는 데 큰 의의가 있을 것입니다.

당뇨병 전문의에게 제2형 당뇨병에서 나트륨이뇨 펩티드 측정의 가치는 무엇입니까?

이 합의문에서는 당뇨병 환자들에서 BNP 또는 NT-proBNP 수치를 매년 정기적으로 측정할 것을 권장합니다. 심초음파검사는 일반적인 병원 환경에서 실시하기 매우 어려운 반면, BNP 또는 NT-proBNP 검사는 혈액 검체 채취만으로 실시할 수 있으며 통상적인 진료 과정에서 쉽게 실시할 수 있습니다. 특히, NT-proBNP 수치 측정은 일반적인 생화학 검사로 실시하기에, 혈액 검체 채취 튜브 하나와 소량의 혈액만이 필요합니다. 이러한 간편함이 혜택이라고 생각합니다. 예를 들어, 병원으로 짧은 거리를 걸을 때 발생하는 숨가쁨 또는 야뇨증은 당뇨병의 증상이 아니라, 심장 기능장애로 인한 나트륨이뇨 펩티드 수치 증가 때문일 수 있습니다. 따라서 이러한 증상을 가능한 조기에 찾는 것이 중요하다고 생각합니다. 앞서 언급한 바와 같이, 무증상성 심장 기능장애는 특정 수의 당뇨병 환자들에서 실제로 관찰되며, 나트륨이뇨 펩티드 수치 측정은 이러한 환자들의 조기 발견에 중요합니다. 측정한 수치가 높은 경우, 당뇨병 치료에 SGLT2 억제제 사용을 우선시하는 것과 같이 약물 선택의 이론적 근거로도 중요합니다. 이 흐름도에서 볼 수 있는 바와 같이, 증상, 비정상 심전도 또는 흉부 X-선 결과, 100 pg/mL를 초과하는 BNP 수치 또는 400 pg/mL를 초과하는 NT-proBNP 수치와 같은 여러 양성 검사 결과가 관찰되는 경우, 환자에게 이미 C기 또는 D기 심부전이 있을 수 있습니다. 앞서 언급한 바와 같이, 이러한 병기의 환자들은 예후가 매우 불량하기에, 즉시 심장전문의에게 의뢰해야 합니다.

임상의들은 T2DM에서 나트륨이뇨 펩티드 판정기준치를 어떻게 해석해야 합니까?

나트륨이뇨 펩티드 수치의 실제 사용과 관련하여, 이 슬라이드는 일본 심부전학회의 지침을 보여줍니다. 여기에 옅은 주황색으로 표시된 40 pg/mL를 초과하는 BNP 수치와 125 pg/mL를 초과하는 NT-proBNP 수치는 환자에게 이미 경증 심부전이 있을 수 있음을 보여줍니다. 따라서 이러한 당뇨병 환자들의 경우, 심초음파검사 등의 상세 검사를 위해 심장전문의에게 조기에 의뢰하거나, 앞서 언급한 바와 같이 SGLT2 억제제 사용을 우선시하는 것이 심부전 예방에 유용할 수 있습니다. 심부전의 조기 발견과 조기 예방을 위해, 40 pg/mL의 BNP 수치와 125 pg/mL의 NT-proBNP 수치를 안내 지침으로 사용해야 합니다.

심부전 예방을 위해 나트륨이뇨 펩티드를 정기적으로 측정하는 검사를 받아야 하는 유형의 환자들은 누구입니까?

앞서 언급한 바와 같이, 임상시험을 위해 모든 당뇨병 외래 및 입원 환자들에서 심초음파검사를 실시하고 있습니다. 그 결과에 기반하여, 임상 특징에 기반하여 무증상 심장 기능이상 환자들을 식별하는 방법을 평가합니다. 다음과 같은 임상 특징을 가진 환자들이 심부전 위험이 높음을 발견했기에, 이들의 나트륨이뇨 펩티드 수치를 정기적으로 측정할 것을 강력히 권장합니다. 첫째는 노인 환자(65세 이상)입니다. 다음은 여성 환자, 당뇨병력이 15년이 넘는 환자, 이미 고혈압과 허혈성 심장 질환이 있는 환자, 정기 심전도에서 발견된 좌심실 비대와 좌심방 과부하가 있는 환자입니다. 발작성 심방 세동 병력이 있는 환자들은 좌심방 과부하도 있을 수 있기에, 나트륨이뇨 펩티드 수치를 측정해야 합니다. 다음으로 소위 맥박파가 있는 환자, 매우 높은 맥박파 속도(PWV)가 있는 환자입니다. 1700을 초과하는 PWV가 있는 환자들은 보통 위험하다고 생각합니다. 다음으로 만성 신장 질환(CKD) 환자입니다. eGFR이 60 미만인 환자들은 임상시험에서 심부전의 위험이 높기에, 나트륨이뇨 펩티드 수치를 정기적으로 측정하는 것이 강력히 권장됩니다. 많은 환자들은 특징적으로 박출률 보존 이완기 심장 기능장애를 보입니다. 고혈압, CKD, 동맥경화증도 박출률 보존 심부전의 위험 요인입니다. 따라서, 이러한 상태를 주의 깊게 모니터링해야 합니다. 또한 나트륨이뇨 펩티드 수치는 이러한 상태가 있는 환자들에서도 측정해야 합니다.

나트륨이뇨 펩티드 검사 빈도는 어느 정도가 적절할까요?

당뇨병 합병증으로서의 심장 기능 감소를 모니터링하기 위해, 6개월마다 1회 신장병증에 대한 알부민뇨 검사를 실시하거나 정기적으로 망막병증에 대한 안과 검사를 실시하는 것과 마찬가지로, 정기 검사에 나트륨이뇨 펩티드 수치 측정을 추가해야 합니다. 이에는 두 가지 이유가 있습니다. 하나는 증상이 빠르게 악화되는 환자들이 있기 때문입니다. 고위험 환자들에서, 특히 노인 환자들에서 증상은 급속히 악화될 수 있습니다. 따라서 급성 단계에서의 평가를 위해 평상시 NT-proBNP 수치가 있다면 도움이 될 것입니다. 또 다른 이유는 신장병증의 경우와 동일합니다. 예를 들어, 당뇨병성 신장병증의 경우 1기에서 2기, 3기로 질병이 진행됨에 따라, 소변 알부민 수치가 점진적으로 증가합니다. 심부전의 경우에도 유사한 평가를 실시할 수 있을 것으로 예상합니다. 예를 들어, 125 pg/mL를 초과하는 NT-proBNP 수치는 2기로, 400 pg/mL를 초과하는 수치는 3기로 정의할 수 있습니다. 다시 말해, 증상성 단계에서뿐만 아니라 정기적인 간격으로 NT-proBNP 수치를 측정하는 경우, 시간의 경과에 따른 NT-proBNP 수치 변화를 인지하고 증상성 심장 기능이상이 나타나기 전 악화를 파악할 수 있을 것입니다.